Aanvraagformulier staatsievervoer

Vul onderstaand formulier in voor het doorgeven van het gewenste staatsievervoer.

Uitvaartonderneming

Uitvaartleider

E-mailadres

Datum uitvaart

Tijd aanwezig

Naam overledene

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Overlijdensdatum

Dossiernummer

Inkisten dag uitvaart

Kist type

Extra persoon

Adres aanwezig

Overbrengen naar

Tussenlocatie 1

Tussenlocatie 2

Tijd aanvang plechtigheid

Tijd aanvang condoleance

Bijzonderheden

---

Neem de beveiligingscode over

Laat dit veld hieronder leeg: